Annonce
Danmark

Uforsvarlig medicinhåndtering og manglende journalføring: Indsattes patientsikkerhed er truet i flere fængsler og arresthuse

Storstrøm Fængsel på Falster har netop fået påbud fra Styrelsen for Patientsikkerhed for en række alvorlige problemer i sin læge- og sygepleje. Men også Odense Arrest, Esbjerg Arrest og Politigårdens Fængsel har større eller kritiske problemer i sundhedsplejen, som har betydning for patientsikkerheden, vurderer styrelsen i sine seneste påbud. Foto: Mads Claus Rasmussen/Ritzau Scanpix
Alene siden december har fire danske fængsler og arresthuse fået påbud af Styrelsen for Patientsikkerhed for store eller kritiske problemer med betydning for patientsikkerheden. Overlæge og seniorrådgiver i Dansk Institut mod Tortur Marie Brasholt har længe råbt op om problemerne i de danske fængsler og kritiserer, at det endnu ikke er lykkes at få styr på patientsikkerheden.
Annonce

Sundhed: Medicin over udløbsdatoen, mangelfuld journalføring og uforsvarlig håndtering af medicin.

Der er store problemer med sundhedsplejen i flere danske fængsler og arresthuse, og det er så grelt, at patientsikkerheden er truet. Det viser en gennemgang af de seneste påbud på Styrelsens for Patientsikkerheds hjemmeside. Alene siden december har fire fængsler og arresthuse fået påbud af Styrelsen for patientsikkerhed for større eller kritiske problemer. Men de nye påbud overrasker ikke Marie Brasholt, der er overlæge og seniorrådgiver i Dansk Institut mod Tortur, også kaldet Dignity.

- Jeg har selv gennem Dignity lavet tilsyn sammen Folketingets Ombudsmand igennem flere år, og vi har råbt op om problemerne i fængslernes sundhedsbetjening lige så længe. Nu er Styrelsen for Patientsikkerhed begyndt at lave tilsyn, og de har fået øjnene op for, hvor alvorligt det er. For mig er det ikke spor overraskende, men jeg er trist over, der ikke er rettet op på det, siger hun.

Det seneste påbud gik til Storstrøm Fængsel på Falster den 29. maj, men Esbjerg Arrest, Odense Arrest og Politigården i København har også fået alvorlige påbud. I Odense var der "kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden", da arresten fik et påbud i december. Styrelsen for Patientsikkerhed har gennemført et nyt tilsyn i slutningen af februar i år, hvor flere af problemerne fortsat ikke var løst, og der igen blev vurderet behov for et nyt tilsyn.

Det er et kæmpe patientsikkerhedsmæssigt problem, at der nogle steder ligger gammel medicin på hylderne, at der ikke er sikret mod forvekslinger, og at dem, der giver medicinen ikke er udlært i det.

Marie Brasholt, overlæge og seniorrådgiver i Dansk Institut mod Tortur, Dignity.

Annonce

På papir

I styrelsens rapport for påbuddet i december, står der blandt andet:

"Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med journalføringen, de sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, oplagring og håndtering af medicin, behandlingen med afhængighedsskabende lægemidler, og overdragelse af patienter i aktuel behandling til andre behandlingssteder."

Det er alt sammen problematisk ifølge Marie Brasholt, der også kritiserer, at journalføringen i blandt andet Odense Arrest udover at være mangelfuld også sker på papir og ikke elektronisk. Det øger risikoen for, at papirer med vigtige oplysninger forsvinder, vurderer hun.

- Det kan betyde, at folk ikke får den medicin, der er ordineret til dem, at de får for meget, eller får noget, de slet ikke skulle have haft. Hvis en læge har taget stilling og besluttet, at patienten ikke skal have en bestemt medicin mere, er det i bedste fald, fordi der ikke er brug for det, men i værste fordi, der er bivirkninger, eller patienten ikke kan tåle medicinen, siger hun.

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderede også, at det udgjorde en "betydelig risiko for patientsikkerheden på stedet", at vejledningen til behandling af opiodafhængige patienter ikke blev efterlevet, og at der ikke var styr på videregivelsen af nødvendige sundhedsoplysninger, når en indsat flyttes til et andet behandlingssted eller løslades.

Annonce

Gammel medicin i Esbjerg Arrest

I Esbjerg Arrest blev der under tilsynet fundet for gammel medicin, og i de fem journaler, tilsynet gennemgik, manglede der forklaringer på årsagen for behandlingen på medicinlisten. Det var heller ikke sikret, at nødvendige oplysninger blev videregivet i forbindelse med overflytning af patienter.

Storstrøm Fængsel har ligesom de to arrester problemer med patientsikkerheden, og derfor fik fængslet et påbud af Styrelsen for Patientsikkerhed 29. maj. Der ikke var ordentlig instruktion af akutberedskabet. Der manglede instrukser for medicinhåndtering. Der var ikke sikret mod forveksling af patienter, og der manglede oplysninger om, hvem der havde ordineret medicin, og hvad årsagen var til behandlingen, lød kritikken.

Alene fejlene og manglerne i medicinhåndteringen i fængslet "rummer en alvorligere fare for patientsikkerheden", ifølge styrelsen, der også skrev i rapporten om påbuddet, at det udgør en betydelig fare for patientsikkerheden, når "ikke-lægeligt personale udfører opgaver, som er forbeholdt læger, uden det sker på baggrund af af en tydelig delegation fra en læge og under klare instrukser".

Marie Brasholt er bekymret over tilsynets fund i fængslerne.

- Det er et kæmpe patientsikkerhedsmæssigt problem, at der nogle steder ligger gammel medicin på hylderne, at der ikke er sikret mod forvekslinger, og at dem, der giver medicinen ikke er udlært i det, siger hun.

Overlægen kritiserer også, at fængslerne ikke registrerer utilsigtede hændelser, ligesom vores sundhedsvæsen.

- Hvis der sker fejl i medicinhåndteringen i sundhedsvæsenet indberettes det som en utilsigtet hændelse. Sådan et system findes ikke i Kriminalforsorgen. Det betyder, at man ikke opdager de problemer, der er, andet end helt lokalt, eller måske når der kommer tilsyn. Jeg er bange for, der ville være mange utilsigtede hændelser i fængslerne, hvis man registrerede dem, siger hun.

Styrelsen for Patientsikkerhed har ikke ønsket at udtale sig til artiklen, men henviser til, at der senere på året kommer en erfaringsopsamling på området. Kriminalforsorgen er ikke vendt tilbage på avisen Danmarks henvendelse om interview.

Annonce
Annonce
Annonce
Annonce
Annonce
Forsiden netop nu
Fredericia

Indbrud i ferietomt hus

Danmark

Se Danmark: På god fod med Odin

Debat

Forbrugerne stemmer med gaflen

Annonce